老年人急性非结石性胆囊炎临床特点与外科治疗

摘要　目的：探讨老年人急性非结石性胆囊炎（Acute acalculous cholecystitis, AAC）临床特点与最佳手术时机。方法：通过设立严格的病例对照，比较了52例老年人AAC和急性结石性胆囊炎（Acute calculous cholecystitis, ACC）的并存病、胆囊病理改变及术 后结果；并对不同手术时机的老年人AAC胆囊病变与术后结果进行比较。结果：与老年人ACC 相比，AAC患者以心血管疾病为主的并存病明显增多(P＜0.001)；胆囊化脓、坏疽与穿孔率明 显增高(P值＜0.01，＜0.001，＜0.05)；术后并发症发生率明显上升(P＜0.001)。病死率无显著差异(P＞0.05)。发病48小时以上手术的AAC胆囊坏疽与穿孔率及术后并发症 发生率与病死率均较48小时内手术者明显增高(P值分别＜0.001,＜0.001,＜0.05) 。结论：老年人AAC并存病多、胆囊病变重、术后并发症发生率高；宜在症状出现48小时内手术治疗。
关键词：非结石性胆囊炎　外科治疗

　　急性非结石性胆囊炎(Acuteacalculouscholecystitis,AAC）是临床十分凶险的急腹症，一般发生在手术、创伤、休克等应激状态下。但患有严重基础疾病的老年人也常见发生，且有逐渐增多趋势［1］。为探讨非应激状态下老年人AAC临床特点和最佳手术时机，作者总结了52例老年人AAC资料，并与同期老年人急性结石性胆囊炎（Acute calculous cholec ystitis,ACC）进行对比，现报告如下。

1　材料和方法

1.1　病例选择　52例均为我院1980年至1998年间收治的60岁以上AAC患者。所有病例的诊断均
经手术与病理证实，不包括因手术、创伤等应激状态下临床诊断为AAC病例。
1.2　病例与分组　从同期60岁以上手术治疗的ACC病例中，根据患者的性别、年龄、发病至手术时间以及手术方式，选出与ACC组病人基本相匹配的52例作为对照组。两组病例的基本情况见表1。

表1　AAC与ACC组病例基本情况 项　目 AAC(n=52) ACC(n=52)
年龄(岁) 66.8 65.5
性别比(M/F) 39/19 39/19
发病至手术时间(例)      
＜48小时 33 33
≥48小时 19 19
手术方式(例)      
胆囊切除 50 51
胆囊造瘘 2 1

1.3　统计学处理　采用χ2检验。

2　结果

2.1　老年人AAC与ACC组并存病情况　AAC组40例(76.92%),患并存病，而ACC组仅16例(30.77%)患有并存病(χ2＝22.29,P＜0.001)。AAC组和心血管疾病相关的并存病34例(65.38%)，与ACC组12例(23.08%)相比明显增多(χ2＝18.87,P＜0.001)。两组具体并存病情况见表2。

表2　AAC与AAC组并存病情况

并存病 AAC组(n=52) AAC组(n=52) 值 P值
例数 % 例数 %
高血压 29 55.77 10 19.23 14.81 <0.01
冠心病 18 34.62 8 15.38 5.13 <0.05
糖尿病 9 17.31 4 7.69 1.41 >0.05
脑血管疾病 4 7.69 2 3.85 0.18 >0.05
周围血管疾病 3 5.77 1 1.92 0.26 >0.05
阻塞性肺疾病 4 7.69 6 11.54 0.11 >0.05
肝硬化 4 7.69 5 9.62 0.12 >0.05

2.2　老年人AAC与ACC组胆囊病理改变及术后并发症和死亡情况　由表3可见，ACC组的胆囊病变以水肿为主(76.92%,P＜0.001),而AAC组则以胆囊化脓(38.46%)、坏疽(30.77%)、穿孔(15.38%)多见，与ACC组相比较明显增高(P值分别为＜0.01、＜0.001、＜0.05）。术后并发症发生率在AAC组与为34.62%,较AAC组明显增高(P＜0.001),而病死率在AAC组为13.46%，虽较ACC组为高,但统计学检验无显著差异(P＞0.05)。术后并发症主要为休克、ARDS、心、肾功能衰竭、消化道出血和切口及腹腔感染。死亡原因多为上述并发症引起的MOF。

表3　AAC与ACC组胆囊病变及术后并发症和死亡情况比较

组别 胆囊水肿 胆囊化脓 胆囊坏疽 胆囊穿孔 并发症 死　亡
例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 %
AAC(n=52) 8 15.38 20 38.46 16 30.77 8 15.38 18 34.62 7 13.46
ACC(n=52) 40 76.92 8 15.38 3 5.77 1 1.92 4 7.69 1 1.92
χ2值    36.62    7.60    10.88    4.38    11.30    3.39
P值    <0.001    <0.01    <0.01    <0.05    0.001    >0.05

2.3　老年人AAC不同手术时机胆囊病理改变及术后并发症、死亡情况　由表4可见，发病48小时内手术者，胆囊病变以化脓为多见(P＜0.001)；而发病至手术时间超过48小时者，胆囊病变主要表现为坏疽与穿孔(P值＜0.001，＜0.05)。发病48小时内手术的并发症发生率与病死率均较48小时后手术者明显为低(P值＜0.001,＜0.05)。

表4　AAC组不同手术时机胆囊病变及术后并发症、死亡情况比较

手术时机 总例数 胆囊水肿 胆囊化脓 胆囊坏疽 胆囊穿孔 并发症 死　亡
例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 %
≤48小时 33 8 24.24 19 57.58 4 12.12 2 6.06 5 15.15 1 3.03
＞48小时 19 0 0.00 1 5.26 12 63.16 6 31.59 13

3　讨论

3.1　老年人AAC临床特点

3.1.1　老年人AAC相关并存病多。AAC常发生于创伤、大手术、休克，严重感染及多次输血等应激状态下，但Savoca等［1］的调查发现，在无上述急重症的老年患者