医疗保险制度改革与医院信息系统(HIS)建设

　  摘要
        　　本文讨论了医疗保险制度改革与医院管理和医院信息系统的关系。医保改革对医院管理是一个严峻的挑战，医院应该通过分析医保市场特点，加强管理，达到增收节支，良性发展的目的。其中十分重要的是建设和完善医院信息系统。医院需要通过信息化技术迎接医保的挑战，医保也对医院建设医院信息系统(HIS)提出了很高的要求，本文讨论了
         内容

一、  医疗保险制度改革对医院管理的挑战
　　随着我国改革的深入发展，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端，不能适应市场经济的要求，改革成为势在必行的要求。着国家医保改革政策的出台，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。医疗经费总量的控制、病人可以自己选择医院就诊、医药分开核算等政策，实际已将医院推入严酷的市场竞争环境，而不同的医保政策，又将对不同类型、不同规模医院的经营管理产生重大影响，因为目前我们城市医院的就诊患者，仍以公费医疗为主，而且，城市的医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定每一家医院的生存或者死亡，我们每一个医院管理者都应有清醒的认识。
　　加强医院管理，主要在于管好人和管好钱。培养和吸引人才，决定医院能否提供优质的医疗服务，而管好钱，决定医院服务是否物美价廉。大多数医院的多数服务为普通医疗服务，同样是治疗感冒，很难区分不同大医院的医疗质量，类似商场的同类同质商品，在这种情况下，价格就成为用户选择的主要因素。过去我们的医院管理，在压缩成本方面，做得远不如企业。这是由几方面因素造成的：首先，过去的医疗市场是计划经济的产物，是一种卖方市场，医疗费用的赤字由国家承担，医院可以通过扩张(包括规模、设备、收费项目等)满足自身发展的需求。另外，医院业务的复杂性导致管理的复杂性。工厂每生产一颗钉子，都能准确计算出它的成本，否则无法确定出市场价格和盈亏情况。医疗行为的复杂性很难准确计算出每一项服务的成本，很难象工厂一样，将产量、质量、消耗等因素分解到每一个成员，进行定量考核。这是知识密集型产业的共同特点，是我们医院管理研究的基本问题。  
　　在我们研究医院管理问题时，实际面对两类问题：一类为制度法规类问题，另一类为技术实施类问题。传统的手工管理模式建立在金字塔型管理结构上，通过制定规章制度实现管理目标。随着管理的不但细化，金字塔变的越来越庞大，消耗了大量的管理成本。在市场竞争越来越激烈的今天，已经不能适应管理细化和应变的要求，因此，管理结构扁平化与信息化成为必然趋势。医院管理的复杂性和竞争压力，对医院管理创新提出了迫切的要求，而医院管理结构扁平化与信息化将成为医院管理的主流趋势。医院管理的创新包括组织创新、制度创新、基层管理创新、管理技术创新等内容。面对医保改革的挑战，我们的管理创新能力，将成为我们医院求生存、求发展的基础，成为医院科技创新、市场创新的坚实基础。
　　当然，医院在"节流"的同时，更应该重视"开源"。医疗保险制度的改革将会重新划分医疗市场，相应的商业医疗保险也会不断发展，患者对医疗服务的需求也更趋多样化。医院在通过提供优质服务吸引病人的基础上，应该提供不同层次的医疗保障服务，通过增加非医疗保险的收入提高医院的经济效益。  
二、  医保改革形式分析  
　　  根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。总体看，可以分为两大类：第一类为包干制，目前很多省市采用这种办法，当然又有细化和改进。第二类为细目审查制，类似于北京过去实施的大病统筹，台湾的全民健保是典型的细目审查制。  
　　不管哪种方法，门诊的报销制度差别不大。实施医保后，对大型医院来讲，由于门诊自费的比例增加，估计会对门诊量有较大影响。从病种分析看，应该是普通病人数量减少较多，普通病人的大型检查将明显减少，严重和疑难病人数量影响不大。一般医院门诊和住院的总收入各占一半，门诊量的减少将对医院的总收入有较大影响。
　　对于大型医院，医保对于住院病人数量的影响会小于门诊，还会分流来一部分原来公费医疗时只能在小医院定点就诊的病人。如果实行包干制，将极大地限制医院对疑难复杂病人诊治的积极性，因为医院水平越高，复杂疑难病人就越多，医院就越赔钱，这将陷入一种怪圈。另外，大型医院的条件较好，还有庞大的科研队伍，必然造成医疗成本较高，如果与中小医院处于同样的付费标准，大型医院将无法生存。包干制对医疗成本控制差的医院将构成严重威胁。在医疗质量、知名度相似的医院和相应科室之间，单病种平均费用的指标将成为患者选择就医的重要指标，医院将被不自觉地引入市场竞争之中。细目审查制对不同病种影响不大，但实施的复杂度较大，对医疗费用控制能力较弱，比较容易参杂人为因素，导致不公平的竞争。细目审查制的实施代价也很大，原则上需要定点医院建设相对比较完整的HIS，审查部门也要动用大量的人力物力，建设相应的数据采集处理系统。  
医疗保险赔付封顶的政策虽然会影响医院的收入，但重病患者仍会自费就医，患者会对不必要的医疗检查和治疗十分敏感，医院需要靠高质量的医疗服务吸引这部分患者。
　　随着医保改革，商业医疗保险会不断发展完善，医院将面对一种全新的医疗保险给付体系。  三、  医保对医院信息系统(HIS)建设的要求  不管那种医保政策，都对医院建设HIS提出了很高的要求。医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院配合，做大量的工作。  
　　从各省市门诊实施的情况看，门诊病人就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊起码要拥有IC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。  目前全国很多省市建设了医院与医保中心实时连网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是在大型城市。大型医院日门诊量在2000-4000以上，绝大部分患者为参保人员，一旦与医保部门的通讯发生故障，整个门诊工作将无法进行，这将是十分可怕的结果。一个年收入两亿的医院，日门诊收入近50万元，

谁负责补偿这种损失？
　　IC卡付费系统与医院门诊收费系统互连有一个十分突出的技术问题，就是IC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统与IC卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，如何保证系统安全？因为众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄密。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好研究解决方法。
　　对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。包干制医保方案要求上报内容较粗，但随着包干的不同要求，上报内容会越来越细。细目审查制的医保方案要求医院上报病人的详细费用清单，对医院提出很高的要求。目前北京市医院为满足大病统筹上报病人费用清单的要求，不同医院采取了以下几种方法，实际是细目审查制的一种雏形。 &

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