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腰椎管狭窄治疗进展


nbsp;2.4.1 伴有退行性椎体滑脱 Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于
椎间隙变窄和增生性骨刺的作用,该阶段可获得自然稳定。然而,另有资料表明,
 同时行滑脱阶段融合,有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑
脱,术后随访8.6年的结果,其中6例单纯减压,另10例同时行融合术,发现未行融
合者骨质长入椎管较多,临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明
,若同时行滑脱阶段融合,可获得更满意的手术效果[1.5]。Postacchinit 和C
inotti等人发现,术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。
    2.4.2 伴有脊柱侧凸或后凸 对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压
,有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有
椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术,是否同时行融合术,取决于4个方面:①应考
虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正,单纯减压有弯曲发展
的危险。②弯曲是否为进展性,若有进展就有融合的指证。③伴有椎体侧方滑脱,
表明该阶段不稳定,单纯减压会加重不稳定。④侧凸凹侧有明显的神经受压时,行
凹侧椎板和部分小关节切除,难以达到凹侧神经充分减压,扩大减压需考虑融合术
[1]。
    2.4.3 同一平面复发性椎管狭窄 当确定再次行手术治疗时,应考虑同时行
关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除,以扩大侧隐窝和中央椎管,小关节
切 除超过50%会导致阶段性不稳,特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄
伴有医源性滑脱时,再次手术必然要考虑植骨融合,以增加脊柱的稳定性。
    2.4.4 小关节去除过多 由于手术时小关节切除或切除>50%会引起不稳定,
应同时行脊椎融合术,以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性
保留,脊椎的稳定性就能维持。但是,生物力学研究表明,单侧小关节切除后(表
明节阶活动性明显增加),即使另一侧完整性良好,也将会发生不稳定,单侧或双
侧小关节内侧部分切除(<50%),对脊椎的稳定性影响甚微[13.14]。

    2.5 脊柱内固定 植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目
的是:①纠正脊柱畸形;②稳定脊柱;③保护神经组织;④降低融合失败或提高融
合率;⑤缩短术后康复时间。因而其适应证为:①稳定或纠正侧凸或后凸畸形;②
2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除;③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑
脱;④屈伸位X线片显示,椎体平移超过4mm,成角大于10°时。内固定方法的选择
应以短阶段固定为主,根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来
越多的资料表明,滑脱行融合术时,同时行内固定是有益的[15~17]。

    2.6 手术疗效 腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好[1.5.12]。文
献中取得疗效满意的差异较大(26%~100%),不少作者的结果表明,术后临床症状
改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中,20%术后获得短期满意疗效,平
均8.2年症状又复发。另有一组,27%术后初期疗效尚好,5年后症状又加重。Katz
等人发现,不论减压融合与否,75%效果满意持续7~10年后,23%需再手术。术后
远期疗效差的易患因素包括:全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可
以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反,也有作
者报告一组病例,术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者[18~20]。

    2.7 影响手术效果的因素
2.7.1 糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响,文献所报告的差异较大。在
一组报告中,糖尿病术后疗效差的比例较大,易发生术后伤口并发症。优良率仅为
42%,而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%),无该病者
为80%。有资料表明:术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似,但对减轻
下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经
症状[1]。
2.7.2 其他因素 满意的手术效果取决于:①病人选择适当;②术式确定正确;
③术中操作精细。Katz等人报告194例手术结果,其中40例疗效不满意,认为主要
原因为:①术前全身情况差;②存在多种疾患;③背部症状较下肢症状突出。④以
往腰椎有手术史者,腰管狭窄术后的疗效受影响。已有资料表明,在腰椎手术中发
生小关节骨折是发生晚期腰痛的一种潜在因素。
  
3 结  论

  尽管对退行性腰椎管狭窄的解剖异常、临床症状和自然发展过程有了进一步的
认识,许多治疗方法的科学性仍未得到充分的证实。理疗、药物治疗和硬膜外激素
封闭的疗效尚未取得一致的认识。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外
血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症,但在非手术治疗中,仍是一种重要的治疗方
法。不少作者认为,具有相对安全,副作用小,病人易于接受等 优点。非手术治
疗对大多数病人减轻症状仍是有效的方法。对腰椎管狭窄相关的自然发展过程仍需
进行前瞻性随机研究,其方法仍需要改进,以提高对其相关的自然发展过程的认识

  近年来,倾向有限减压的术式,以保留脊椎后部稳定成份,降低短期并发症,
但是,由于狭窄复发和邻近平面狭窄的发展,产生远期失败率却较高。对腰椎管狭
窄合并退行性腰椎侧凸和滑脱时,已有充分的证据表

明,在减压术后同时行融合术
是妥当的。减压后行椎弓根短阶段固定,可提高融合率,避免了长范围固定。最好
的方法是选择对病人有利的术式、降低手术并发症和提高疗效,这仍是有待继续研
究的课题。

作者简介:张功林(1954-),男,甘肃人,主任医师,研究方向:显微外科,脊柱
内固定,电话:(0931)8975286

参考文献:

〔1〕 Spivak JM.Degenerative lumber spinal stenosis[J].J Bone Joint
 Surg(Am),1998,80(7):1 053~1 066.
〔2〕 Garfin ST,Herkowttz HN,Mirkovic S.Spinal stenosis[J].J Bone Jo
int Surg(Am),1999,81(4):572~586.
〔3〕 Deen HG,Zimmerman RS,Lyons MK, et al.

《腰椎管狭窄治疗进展(第2页)》
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