浅谈工伤保险中的医疗服务管理

　　在实行工伤保险社会统筹后形成的工伤保险基金中，工伤医疗费用的支出占基金的比例较大。据统计，2002年，工伤医疗费用支出占工伤保险基金支出的43%，且工伤医疗费用具有较大的变动性，因为工伤医疗费用实行全额报销，费用不易控制，在职工工伤的治疗过程中容易形成“小伤大养”、“慷‘公家’之慨”的现象，造成医疗费用的浪费，甚至导致工伤保险基金的赤字危机。因此，进行工伤保险制度改革，必须抓好工伤医疗服务管理这项基础性工作，在保证工伤职工医疗的前提下，克服浪费，保证工伤保险基金的“可持续发展”。一些工伤保险制度改革先行地区在实践中探索了一些切实有效的办法，为工伤保险中的医疗服务管理积累了有益的经验。

　　笔者结合多年工作的实践认为，加强工伤保险中的医疗服务管理，主要应做好以下两方面工作：

　　加强对医疗服务“供方”即定点医院的管理

　　工伤发生的概率相对较低，但工伤医疗要求医疗机构反应快、水平高，因此首先必须选好定点医疗机构，做到“优中选优”，即选那些技术水平高、服务态度好和“软”、“硬”件都比较过硬的医疗机构；由于工伤医疗的特殊性，还需要选那些专科有特色的、较权威的医疗机构中的重点特色科室，如烧伤科、骨科等。

　　在选好工伤保险定点医院后，要通过签订合同（协议）书的方式，加强对工伤医疗的服务管理。一些地方（如海南）的合同主要有以下几点内容：

　　一是规定定点医院在对工伤职工进行治疗时，医疗服务和药品的提供要符合有关规定；对一些超出范围的医疗服务项目和药品，如果是救治伤员所必需的，应先向劳动保障主管部门提出申请；紧急情况下可先使用，事后再提出补充申请。

　　二是严格要求定点医院严格遵守、执行物价部门制定的医疗服务项目收费标准和国家有关药品定价的规定，遵守医疗规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，不做与伤残无直接关系的检查和重复检查，一般可用常规手段明确诊断的，不用高新技术设备检查，严格掌握用药规范，坚持处方用药以治疗药为主，不用疗效不确定、价格昂贵的药作为首选药；保证各项收费记录清楚，杜绝分解收费、重复收费现象。

　　三是在确有需要对工伤职工进行高新技术检查、治疗，施行器官移植及使用贵重药品时，定点医院必须从严掌握适应症，认真填写专用申请表，并与工伤保险管理机构进行协商。

　　四是定点医疗机构在与社会保障机构结算医疗费时，定点医院要按要求交验住院通知书、医疗服务收费明细卡、贵重药品和特殊检查（治疗）申请表等单据。

　　五是规定定点医院要接受社会保障机构对其提供的医疗服务质量及收费等情况进行监督、检查。

　　加强对需方即工伤职工医疗费用的管理

　　加强对工伤职工医疗费用的管理，主要有以下措施：

　　一是对住院治疗工伤职工，采取医疗服务明细帐管理，如发现不合理的用药或医疗服务项目费用不予报销；

　　二是对门诊治疗的工伤职工，采取同医疗机构、工伤职工商定，“预估”医疗费用的办法管理医疗费用的支出，同时要求医院作好病案记录，以各核查；

　　三是对医疗期间的用药范围和使用贵重自费药品或特殊医疗项目等，要与医疗机构签订协议，不符合规定的不予报销；

　　四是对因治疗确需转院的工伤职工，需经本人申请、工伤保险管理机构批准、专家“预估”所景医疗费用并与工伤职工所在单位协商后才能转院。

　　总之，对工伤职工医疗费用的管理，必须从“供”、“需”双方进行科学合理的控制、才能有效地控制浪费。这就要求必须建立一套行之有效的机制，使工伤保险沿着深化改革的方向健康发展。 《浅谈工伤保险中的医疗服务管理》