肝脏外科技术的发展 2
使手术野更清楚的作用，但高压水柱喷溅所形成的微粒可污染手术室环境和威胁工
作人员，因为肝癌病人多有乙型或丙型肝炎病毒感染，另外，曾有过用“水刀”切
肝时发生空气栓塞的报告。Rau［9］希望减少切肝时的失血，将生理盐水改成为高
渗盐水，以增强其导电性能，并在水枪上安装高频电流，可以随时启动凝固止血效
应，不需要更换器械以节省时间。
3 肝耐受缺血时限
??在肝门阻断下手术可以不出血，但肝血流阻断能持续多久?
??董家鸿［10］用大鼠做实验，避免门静脉阻断的血流淤滞，证明大鼠可以安全
阻断90 min，那么在临床上呢?大量的临床实践证明肝门阻断时间在15-20 min之内
是安全的，但是对于广泛的和复杂的肝切除手术，这安全限度内的时间不免太短，
所以多次的20 min阻断间隔5-10 min的开放血流，从临床实践上亦证明是有效的。
Elias［11］在112例肝癌肝切除术病人中，有20例的累积阻断时间超过90 min(平
均109 min)，而每次持续阻断不超过20 min，其中2例为中肝叶切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ
segments)的复杂手术，有2例的阻断时间超过140 min。结果20例无手术后30 d内
死亡，手术后的肝功能改变亦未见有显著差异。Elias认为多次的间断肝门阻断可
用于肝实质不正常(常是曾经肝动脉栓塞化疗后)、中肝叶切除有广大的肝断面者，
以减少手术中失血量。
??分次阻断入肝血流虽然是安全的，但在每次恢复血流时，仍不免增加失血量。
究竟人体肝脏能耐受多长的缺血时间呢?以往的15 min时限只是从狗的实验资料引
申过来的，如Child所提出，不同种属动物之耐受阻断时间大有差别。一些文献报
道肝门阻断(portal triad clamping，PTC)或肝血管隔离(hepatic vascular exc
lusion，HVE)的安全时限可以达到60 min。
4 肝血流阻断中的全肝血管隔离
??Heaney(1966)首先提出全肝血管隔离(total hepatic vascular exclusion)下
施行肝切除术的概念［12］。手术时钳夹肝门、肝上、肝下下腔静脉，并同时阻断
腹主动脉。Huguet 1978年曾使用此方法，病人当中包括有肝硬化肝癌切除，但手
术死亡率较高，达28%(发生在肝硬化病人)。Bismuth［13］(1989)将此方法用于5
1例病人，总手术死亡率下降至20%，平均肝血流阻断时间不超过50 min(46.5 min
)，并认为不需要阻断腹主动脉、不要用于肝硬化的病人。肝脏的低温灌注(Fortn
er，1974提倡)也是不需要的，因为手术过程中体温会自然降低，有时反而降得太
低，所以Huguet在手术时使用电热毯以调控体温。此后全肝血管隔离切肝的方法使
用日多。
??Huguet(1992)指出肝切除术虽然现已广泛使用，但是，当巨大肿瘤位于肝脏中
央部或靠近下腔静脉及肝静脉时，一般不宜用常规方法切除或者手术的危险性很大
。常规手术的主要危险是可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉发生大量失血及空气栓塞
。肝血管隔离可防此并发症。肝血管隔离的要点是确实控制下腔静脉的腹膜后分支
。Emre［14］(1992)用全肝血管隔离下肝切除治疗16例肝脏巨大肿瘤的病人，肿瘤
的平均直径为10.7 cm，结果有2例死亡，作者强调血管隔离务必完全，在肝门部的
众多细小侧支血管若未完全阻断仍会使切肝时有多量出血，甚至失血量比未阻断者
更大，因此采用宽的无创血管钳来阻断肝十二指肠韧带更为有效。
??Huguet［15，16］的方法是手术病人在仰卧位，使用电热毯以避免体温过低，
双侧长的肋缘下切口，沿中线向上伸延至剑突下，若肿瘤体积很大，显露肝上下腔
静脉困难者，则以联合右侧第7或8肋间切口较为合适，充分游离肝脏的各韧带和粘
着是此手术的重要步骤。阻断肝十二指肠韧带时，应注意有无异位左肝动脉(来自
胃左动脉)；肝下下腔静脉在高位阻断，应在右肾上腺静脉汇入下腔静脉以上平面
；肝上上腔静脉分离清楚，绕过一吊带，当有巨大的肿瘤时，显露肝后下腔静脉侧
壁往往是困难的所在，因而右胸腹联合切开对此很有帮助。在下腔静脉上、下方钳
夹的两把止血钳最关重要，要求两把钳尖要对拢以将下腔静脉血流隔离。切肝前不
需做肝门部解剖，但是为了减少阻断时间，我们和国内一些作者均主张先解剖肝门
，把阻断放在最后步骤［17，18］。Huguet在53例肝切除术病人采用持续阻断的方
法，比较阻断时间超过1 h 15例与阻断在1 h以下者，未见长时间阻断对手术后死
亡率和并发症率、肝功能改变之间有何明显影响，因而作者提出肝缺血耐受时间有
无极限?Hannoun［19］(1993)对34例广泛肝切除术病人手术中一次持续阻断肝血流
60 min以上的回顾性分析，其中，15例同时阻断肝上和肝下下腔静脉，术中注意防
止低体温，结果一次持续阻断时间平均为73.6 min，阻断时间最长的1例达127 mi
n，因为手术困难的关系，术中病人体温平均为35℃，术后肝功能不全与阻断的时
间无明显关系，全组无1例手术后30d内死亡。因而Hannoun得出的结论是在无肝硬
化的病人，一次持续阻断时间可
以到90 min；但是，若估计阻断时间要到120 min
时，则建议UW(University of Wisconsin)肝保存液低温灌注。
5 体外肝切除术
??随着肝移植技术的成熟和体外肾脏手术的启示，德国汉诺威的Pichlmayr［20
］于1988年时开始第一例采用Fortner［21］的肝脏冷却灌注体外肝切除术，欲以
能够达到更彻底的肿瘤切除和在一些病人免除肝移植术，至1990年时已做了11例手
术。当时尚是初步报道，对此手术的意义尚难评说，不过在该报告内已经显示所有
的黄疸患者(共4例)皆没有好结果，属于手术失败，而肝脏肿瘤(肝转移癌)的效果
则要好些。冷却灌注下体外肝切除术的技术上要求比原位肝切除术更为复杂，所以
能够用体内切除方法完成手术者，一般均不选择体外切除。
??由于体外肝切除和自身肝再植的复杂技术与费时，法国的Sauvanet［22］(19
94)提出简化的离体肝外科技术。此手术的要点是不切断肝门管道结构、门静脉内
插入导管低温灌注、门静脉-下腔静脉血体外转流、肝上下腔静脉分离至心包处以
利再吻合，切断肝上下腔静脉和肝下下腔静脉，当将两端下腔静脉切断后，肝脏便
可以移出体外(仅有门管结构相连)，有利于切除一般方法难以切除的肿瘤。作者做
了5例收到较好效果。进一步简化手术，但目的在于解决侵入肝静脉和肝后下腔静
脉的肿瘤切除，Hannoun提出的离体在位(Ex-situ In-vivo)的肝切除术。国内董家
鸿［23］(1996)用全肝血液转流及冷却灌注下半离体肝脏切除术治疗侵及下腔静脉
及肝右静脉的肝细胞癌，病人有轻度肝硬化，手术后曾有一过性的肝功能不全。
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《肝脏外科技术的发展 2(第2页)》
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