急性肝功能衰竭治疗的研究进展
射迟钝或消失）；⑤脑干型呼吸，呼吸暂停。但这些征兆可能在肝性脑病晚期出现
或不出现，因此不是脑水肿良好的指标。颅内压超过2.7kPa（20mmHg）通常伴有脑
水肿。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。非侵入性
检查（如CT）敏感性差，即使颅内压很高，也不能检出脑水肿。许多肝病中心更喜
欢用硬脑膜外、硬脑膜下或脑实质内换能器等侵入性检查方法，连续监测颅内压。
多数需要机械通气，特别是达到原位肝移植（orthotopic liver transplantatio
n, OLT）标准，在凝血功能障碍纠正后的患者，应插入颅内压监测器。在医学专用诱导
期、手术期和术后24小时尤为有用。期望颅内压维持在2.7kPa(20mmHg)以下，同时
脑灌注压（平均动脉压-颅内压）在8kPa(60mmHg)以上。脑灌注压低于5.3kPa(40m
mHg)者显示病情危急，持续1小时以上者可能发生严重的永久性神经损伤和/或脑死
亡，多数人认为是OLT的禁忌证。颅内压换能器监测有许多并发症（颅内出血、感
染、脑脊液漏），因此应限于专门的中心应用。硬脑膜外、硬脑膜下和脑实质内换
能器的并发症发生率分别为3.8%、20%和22%。有人应用颈静脉导管连续测定静脉氧
饱和度，帮助制定最合适的治疗颅内压增高的方法。有报道连续简单脑电图分析，
及时发现癫痫，给予治疗，可以减少继发性脑水肿。
ALF脑水肿治疗方法很多，但只有少数其疗效经对照试验证实。治疗慢性肝性
脑病的一般方法，例如禁食蛋白质、服用乳果糖和新霉素，对严重急性肝性脑病者
既无效又不切合实际。过去从胃管中常规注入乳果糖，但从未证实有肯定的疗效。
此外，有人担心乳果糖引起过多的液体从肠道丢失。新霉素有可能加速肾功能衰竭
的发展。
关于 ALF患者最佳的床头位置，尚有争论。Davenport等报道最好抬高床头与
水平面成45°。但有人认为超过20°会减少脑灌注压，可能有害。最近Herrine等
研究显示，为了达到较大的脑灌注压，抬高床头30°更为合适。早期实验资料提示
轻度低温对减轻脑水肿有好处。过度通气治疗ALF脑水肿是一种经验疗法。有对照
的研究结果显示过度通气并不减少颅内高压的发生率或发作次数，进一步研究表明
会减少脑血流和脑氧摄取。因此不推荐为常规疗法。频繁的气管吸引可引起短暂的
颅内压增高，应权衡利弊后谨慎应用。
有报道甘露醇能提高ALF并发Ⅳ期肝性脑病患者的存活率。该药能减少脑组织
水分和降低颅内压。有颅内压增高的临床征兆或颅内压超过2.7kPa(20mmHg)者，可
用甘露醇0.5～1.0g/kg（20%溶液）静脉输注，20分钟内注完。如有足够的利尿效
应，血清渗透压仍然低于320 nOsm，必要时可重复给药。
Forbes等[9]报道用硫喷妥钠（thiopental）治疗暴发性肝功能衰竭并发急性
肾功能衰竭和颅内压增高，对其他疗法无效者13例，结果5例（38.0%）存活。本药
作用机制仍未清楚，似乎是由于脑血管收缩减少脑充血和脑代谢率降低，而且可能
作为一种抗惊厥药或抗氧化剂起作用。本药一般限用于颅内高压对甘露醇无反应和
脑血流良好的病例，可引起严重低血压，因此需严密监测，积极维持血循环。
N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine, NAC）对所有原因引致的ALF都有效。N
AC对颅内压无直接影响，但通过增加脑血流和提高组织氧消耗可减轻脑水肿。此外
，NAC作为一种自由基清除剂而产生疗效。但是否常规应用仍在争论中。
感染
ALF患者由于防御机制损害和血管内插管原因，容易发生感染。11% ALF死于脓
毒血症。有报道ALF 50例，经细菌学检查证实感染者占80%。70%为G+菌，36%为金
黄色葡萄球菌，其次为G-菌，特别是大肠杆菌。亦有报道G-细菌是感染的主要细菌
。约1/3患者并发真菌感染，主要是白色念珠菌，发生于疾病的晚期。早期应用广
谱抗生素预防感染无效，而且会发生有多种抵抗力的细菌感染。30%以上感染患者
无典型的临床征兆（如发热、白细胞增多）。因此早期发现感染并给予积极治疗是
改善预后的关键。
凝血功能障碍 ALF患者几乎都有凝血功能障碍。这是由于凝血因子及其抑制
物合成不足、消耗增加和血小板异常。是否继发于弥漫性血管内凝血（DIC）尚未
清楚。近年来需要输血的严重出血者已很少。由于应用H2受体拮抗剂和硫糖铝，最
常见的上消化道出血发生率已显著减少。预防性应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后
。只有明显出血准备外科手术和侵入性检查才用新鲜冰冻血浆或其他特殊因子浓缩
物以纠正凝血功能障碍。血小板少于50000/mm3者，可能需要输血小板。颈内静脉
中心静脉导管插入术比锁骨下静脉导管插入术安全，无需纠正凝血功能障碍。
肾功能衰竭 约50% ALF患者发生少尿性肾功能衰竭。扑热息痛诱发的肾功能
衰竭可无肝功能衰竭，通常预后良好。非扑热息痛引起的ALF，在严重肝损害的早
期发生肾功能衰竭，
维持肾的灌注，但其疗效未得到对照研究的证实。血肌肝＞400μmol/L、液体过量
、酸中毒、高钾血症和少尿性肾功能衰竭合用甘露醇患者，要选用肾替代疗法。持
续性血液过滤（动脉-静脉或静脉-静脉）优于间歇性血液过滤。由于衰竭肝脏合成
尿素减少，血浆尿素监测不是ALF肾功能的良好指标。
心血管异常 ALF心血管异常的临床表现是以低血压为特征。其处理包括在肺
动脉楔压和心排出量监测下补液。如补液不能恢复循环，要用血管加压药。肾上腺
素和去甲肾上腺素最常用。血管紧张素Ⅱ用于较难治病例。尽管血管加压药有维持
平均动脉压的疗效，但由于减少组织氧消耗，其应用受到明显限制。同时应用微循
环扩张药前列环素或NAC可克服这种副作用。增加血管加压药用量维持心血管的稳
定是预后不良因素，应认为是OLT的相对禁忌证。
代谢紊乱 由于ALF患者葡萄糖自身稳定性严重损害，通常有低血糖。扑热息
痛过量代谢性酸中毒与肾功能无关，是预测预后最重要的指标。其 《急性肝功能衰竭治疗的研究进展(第2页)》
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或不出现，因此不是脑水肿良好的指标。颅内压超过2.7kPa（20mmHg）通常伴有脑
水肿。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。非侵入性
检查（如CT）敏感性差，即使颅内压很高，也不能检出脑水肿。许多肝病中心更喜
欢用硬脑膜外、硬脑膜下或脑实质内换能器等侵入性检查方法，连续监测颅内压。
多数需要机械通气，特别是达到原位肝移植（orthotopic liver transplantatio
n, OLT）标准，在凝血功能障碍纠正后的患者，应插入颅内压监测器。在医学专用诱导
期、手术期和术后24小时尤为有用。期望颅内压维持在2.7kPa(20mmHg)以下，同时
脑灌注压（平均动脉压-颅内压）在8kPa(60mmHg)以上。脑灌注压低于5.3kPa(40m
mHg)者显示病情危急，持续1小时以上者可能发生严重的永久性神经损伤和/或脑死
亡，多数人认为是OLT的禁忌证。颅内压换能器监测有许多并发症（颅内出血、感
染、脑脊液漏），因此应限于专门的中心应用。硬脑膜外、硬脑膜下和脑实质内换
能器的并发症发生率分别为3.8%、20%和22%。有人应用颈静脉导管连续测定静脉氧
饱和度，帮助制定最合适的治疗颅内压增高的方法。有报道连续简单脑电图分析，
及时发现癫痫，给予治疗，可以减少继发性脑水肿。
ALF脑水肿治疗方法很多，但只有少数其疗效经对照试验证实。治疗慢性肝性
脑病的一般方法，例如禁食蛋白质、服用乳果糖和新霉素，对严重急性肝性脑病者
既无效又不切合实际。过去从胃管中常规注入乳果糖，但从未证实有肯定的疗效。
此外，有人担心乳果糖引起过多的液体从肠道丢失。新霉素有可能加速肾功能衰竭
的发展。
关于 ALF患者最佳的床头位置，尚有争论。Davenport等报道最好抬高床头与
水平面成45°。但有人认为超过20°会减少脑灌注压，可能有害。最近Herrine等
研究显示，为了达到较大的脑灌注压，抬高床头30°更为合适。早期实验资料提示
轻度低温对减轻脑水肿有好处。过度通气治疗ALF脑水肿是一种经验疗法。有对照
的研究结果显示过度通气并不减少颅内高压的发生率或发作次数，进一步研究表明
会减少脑血流和脑氧摄取。因此不推荐为常规疗法。频繁的气管吸引可引起短暂的
颅内压增高，应权衡利弊后谨慎应用。
有报道甘露醇能提高ALF并发Ⅳ期肝性脑病患者的存活率。该药能减少脑组织
水分和降低颅内压。有颅内压增高的临床征兆或颅内压超过2.7kPa(20mmHg)者，可
用甘露醇0.5～1.0g/kg（20%溶液）静脉输注，20分钟内注完。如有足够的利尿效
应，血清渗透压仍然低于320 nOsm，必要时可重复给药。
Forbes等[9]报道用硫喷妥钠（thiopental）治疗暴发性肝功能衰竭并发急性
肾功能衰竭和颅内压增高，对其他疗法无效者13例，结果5例（38.0%）存活。本药
作用机制仍未清楚，似乎是由于脑血管收缩减少脑充血和脑代谢率降低，而且可能
作为一种抗惊厥药或抗氧化剂起作用。本药一般限用于颅内高压对甘露醇无反应和
脑血流良好的病例，可引起严重低血压，因此需严密监测，积极维持血循环。
N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine, NAC）对所有原因引致的ALF都有效。N
AC对颅内压无直接影响，但通过增加脑血流和提高组织氧消耗可减轻脑水肿。此外
，NAC作为一种自由基清除剂而产生疗效。但是否常规应用仍在争论中。
感染
ALF患者由于防御机制损害和血管内插管原因，容易发生感染。11% ALF死于脓
毒血症。有报道ALF 50例，经细菌学检查证实感染者占80%。70%为G+菌，36%为金
黄色葡萄球菌，其次为G-菌，特别是大肠杆菌。亦有报道G-细菌是感染的主要细菌
。约1/3患者并发真菌感染，主要是白色念珠菌，发生于疾病的晚期。早期应用广
谱抗生素预防感染无效，而且会发生有多种抵抗力的细菌感染。30%以上感染患者
无典型的临床征兆（如发热、白细胞增多）。因此早期发现感染并给予积极治疗是
改善预后的关键。
凝血功能障碍 ALF患者几乎都有凝血功能障碍。这是由于凝血因子及其抑制
物合成不足、消耗增加和血小板异常。是否继发于弥漫性血管内凝血（DIC）尚未
清楚。近年来需要输血的严重出血者已很少。由于应用H2受体拮抗剂和硫糖铝，最
常见的上消化道出血发生率已显著减少。预防性应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后
。只有明显出血准备外科手术和侵入性检查才用新鲜冰冻血浆或其他特殊因子浓缩
物以纠正凝血功能障碍。血小板少于50000/mm3者，可能需要输血小板。颈内静脉
中心静脉导管插入术比锁骨下静脉导管插入术安全，无需纠正凝血功能障碍。
肾功能衰竭 约50% ALF患者发生少尿性肾功能衰竭。扑热息痛诱发的肾功能
衰竭可无肝功能衰竭，通常预后良好。非扑热息痛引起的ALF，在严重肝损害的早
期发生肾功能衰竭，
通常伴有肝性脑病和真菌感染，预后不良。惯用低剂量多巴胺
维持肾的灌注，但其疗效未得到对照研究的证实。血肌肝＞400μmol/L、液体过量
、酸中毒、高钾血症和少尿性肾功能衰竭合用甘露醇患者，要选用肾替代疗法。持
续性血液过滤（动脉-静脉或静脉-静脉）优于间歇性血液过滤。由于衰竭肝脏合成
尿素减少，血浆尿素监测不是ALF肾功能的良好指标。
心血管异常 ALF心血管异常的临床表现是以低血压为特征。其处理包括在肺
动脉楔压和心排出量监测下补液。如补液不能恢复循环，要用血管加压药。肾上腺
素和去甲肾上腺素最常用。血管紧张素Ⅱ用于较难治病例。尽管血管加压药有维持
平均动脉压的疗效，但由于减少组织氧消耗，其应用受到明显限制。同时应用微循
环扩张药前列环素或NAC可克服这种副作用。增加血管加压药用量维持心血管的稳
定是预后不良因素，应认为是OLT的相对禁忌证。
代谢紊乱 由于ALF患者葡萄糖自身稳定性严重损害，通常有低血糖。扑热息
痛过量代谢性酸中毒与肾功能无关，是预测预后最重要的指标。其 《急性肝功能衰竭治疗的研究进展(第2页)》
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