关于“医疗公证”的理性思考

李生峰


摘 要：为规避风险，分清责任是非，医患双方签订医疗公证，以期取得法律上的证据效力。医疗公证有利于医患双方加强沟通，充分保障患者的知情同意权，使医务人员轻装上阵，大胆推进技术创新，提高医疗服务质量。同时，也有利于减少医疗纠纷，使医疗机构从众多的医疗纠纷中解脱出来，更好地为患者服务。但是，医患双方是信息不对等的两个群体，对医疗公证的内容，患者方没有抗争的任何优势，而且医疗公证后的医疗行为又缺少医疗服务质量的有效监督，必须加强相关立法工作，建立医疗过失责任保险制度，合理解决医疗风险问题。
关键词：医疗公证，医疗纠纷，举证责任倒置，利与弊，服务质量

2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这与一般的民事诉讼“谁主张，谁举证”的方式正相反，因而被称为“举证责任倒置”。加上新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条理》）的颁布实施，医疗机构及其医务人员的医疗风险责任增大，就会承担更多的举证责任和举证不能所带来的赔偿等责任。为规避风险，分清责任是非，1999年3月4日我国武钢二医院成功地为87岁高龄的患者周梅根实施了人工股骨头置换术，这是我国首例经过公证的手术。 此事经新闻媒体报道后，各地医疗机构纷纷效仿。医疗公证（medical notarization）便成了处理医疗纠纷的一个亮点，褒贬不一。医疗公证是个全新的课题，需要我们对此进行深入的研究。
“公证是国家公证机关按照公民、机关、团体、企事业单位的申请，对法律行为或者有法律意义的文书、事实，证明它的真实性与合法性的非诉讼活动。公证制度是国家司法制度的组成部分，是国家预防纠纷、维护法制、巩固法律秩序的一种司法行政手段。” 我国《公证暂行条例》规定：“公证是国家公证机关根据当事人的申请，依法证明法律行为、有法律意义的文书和事实的真实性、合法性，以保护公共财产、保护公民身份上、财产上的权利和合法利益。”所谓医疗公证应该是公证机关根据医患双方的申请，为划清医疗风险与责任，避免不必要的医患纠纷，依照法定程序，对其法律行为、事件或有法律意义的文书，证明其真实性、合法性和可行性的一种非诉讼活动。
一、医疗公证产生的社会背景
过去，一般的手术医疗程序由院方决定，要不要手术或施行什么程度的手术都是医师说了算，病人在手术前对手术风险一无所知。随着医疗事业的发展和公民素质的提高，患者对手术的成功预期和对医院的健康保证预期日益提高，于是因术后的不良后果引发的医患纠纷多了起来，患者往往将责任全部推向医方，认为自己虽然同意手术，但并不知道术后会有什么不良后果。《手术同意书》解决了这个问题，它一般将手术可能出现的一切风险和不良后果列出，有的较详细的还将各种风险的几率列出，然后让患方逐条看明，最后在患方完全同意并签字的情况下手术才可以进行。《医疗机构管理条例》第三十三条规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。” 手术同意书的主要作用是得到实施手术的许可。但实践中，往往医师交待病情不够，敷衍了事，把这个非常重要的环节当作例行程序。结果，发生了医疗纠纷后，医患双方各执一词，是非难以判定。随着“举证责任倒置”的实施，医疗机构的风险意识提高了，于是，就产生了医疗公证，以期取得法律上的证据效力。
二、医疗公证对医患双方来说都是一种可以接受的认知医疗风险、分担风险责任的方式
我们首先来看以下案例：
周梅根，男，87岁，武钢交运公司退休职工。患有股骨颈骨折。股骨颈骨折是老年人的一种常见的疾病，由于股骨颈的血液供应差，常常难以愈合。因此，医生对于老年股骨颈骨折病人常用人工股骨头置换术。面对这样一个高龄、高危的病人，医生们给他进行了周密的术前准备：心电图发现病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能检查显示有混合性通气功能障碍；内科会诊诊断为肺心病、心功能不全、慢性支气管炎并肺部感染、右上肺结核。在住院期间，老人又两次发生疝嵌顿，都经过值班医师手法复位还纳。武钢二医院外科医生们经过讨论，认为股骨头置换手术中医学专用风险极大，医生对此存有顾虑。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，这位在60年代就为武钢建设作出贡献、曾获得武钢公司劳模和标兵称号的老人完全失去了生活兴趣，曾先后3次在病床上自缢，都被家属和同房的病友发现。自杀不成，老人就绝食，看见老人在无情地自我摧残，家属看在眼里，心如刀绞。就技术而言，人工股骨头置换术并不是难度特别大的手术，该院已有数十例手术成功的经验，完成这样一例手术应该没有问题。但是，面对这样一例病情复杂的高龄病人，加上日益增多的医疗纠纷，又有谁不害怕呢？最后，患者亲属经协商决定，为了使医生解除后顾之忧，为亲人解除痛苦，明确提出来要进行医疗公证。1999年3月3日，病人的儿子周林祥和武钢二医院的医务人员一起到公证处办理了公证手续。随后，医院进行了反复的研究、论证，制定了周密的医学专用和手术方案，顺利地完成了手术。
可见，医学是一门极其复杂的科学，充满着未知数和变数，临床上又没有绝对安全的药物和诊疗措施。医院有顾虑，执业医师也有压力，手术没有百分之百成功的把握。但是，患者或患者家属又强烈要求实施手术。所以，医疗公证是化解风险、避免医疗纠纷的一种新尝试。
第一，有利于医患双方加强沟通。医疗机构充分保障患者的知情同意权，使患者对可能出现的意外有充分的思想准备。
所谓患者的知情同意权，就是指临床上具有独立判断能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。 我国的现行医疗制度中，很多做大手术的患者一般是不了解手术同意书的内容的，手术同意书由亲属签字。这样做的目的很显然是为了减轻患者的心理负担，不至于影响诊疗、手术和术后病情的调理和恢复。但是，医疗手术的风险（包括死亡）由患者承担，而患者又不知情，这与我国的基本法精神相违背的。事实上，只有患者本人才拥有对自己生命健康的取舍权。因此，施行手术或者特殊治疗，必须首先征得患者本人意见（除非患者意识不清、不能正确表达自己意志）。在西方国家，不管医疗费用由谁承担，在手术协议上签字的都应该是病人自己，除非病人失去了这种行为能力。
医疗机构及其工作人员应当履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。医疗公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手

术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
从根本上讲，医患关系是对立统一的矛盾体。能将医患双方利益统一起来的，就是相互之间的信任，以及勇于对自己的行为承担责任的态度。患者首先应当信任医方，同时也必须清楚，很多手术都是充满一定风险的，医方事先不可能保证百分之百成功，一旦手术出现意外，如医方没有过错的，患者或患者亲属应当按医疗公证的约定，理智地对待不幸的后果。
第二，有利于医务人员摆脱思想包袱，轻装上阵，可以化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。
面对医疗诉讼“举证责任倒置”的推出，医疗机构也存在“举证难”的问题。新《条理》也改变了过去的医疗损害有限“补偿”规定，明确提出了医疗损害赔偿的概念，并将发生医疗事故的赔偿问题纳入了“民事责任”范畴。医疗诉讼请求的标的额由几千、几万元到几十万甚至上

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