关于限制医疗选择的保险条款效力探讨
保险人如果患急性重症肝炎引起肝细胞严重损坏时，要等到“坏死区域含盖整个肝叶，只存胶原网状结构”后才能去就诊，急性病要的是医疗时机，要等到此程度可能就不用去治疗了；并且急性重症肝炎并不一定引起肝性脑病，但他们的条款中均规定必须具备“肝性脑病”作为条件，看来是只能等到引起肝性脑病后才能去治疗了。
（四）、限制治愈程度
一般看到“限制治愈程度”这个小标题就会感到不可思议，保险公司怎么可能会对承保疾病的治愈程度都进行限制呢？首先来看中国人寿条款注释2：脑中风，这是以疾病名称为定义的，即承保脑中风这种疾病，但其后面的解释为“认定仍遗留下列残障之一：（1）植物人状态；……”。即脑中风不能治愈到超过其残障要求，否则不赔；新华人寿的条款注释6即规定为“脑血管意外后遗症”，承保的为“后遗症”，即疾病的后果。也许有人会说我太苛求字面含义，中国人寿承保的实际上为脑中风疾病的后果。再看中国人寿条款注释8：“严重脑损伤：指因意外伤害造成的永久完全的功能性障碍”；太平洋人寿释义第（十九）严重头部外伤：“由于外来物理打击造成严重意外头部创伤导致永久神经系统功能缺损，并引起持续六周的神经功能障碍”；两者比较可以看出，太平洋人寿的只要求持续六周的功能障碍，而中国人寿的却要求永久完全的功能障碍，即障碍不能恢复，否则不予理赔。
保险公司制定此类条款，最根本的目的是尽量减少赔偿，表现方法上，一是缩小承保的范围，即限定一定的疾病范围，并尽量将各种疾病排除在外；但疾病范围太窄对投保人没有吸引力，便在明确规定的承保的疾病的范围下，利用一般的人对专业的不懂，加上各种条件予以限制。二是降低承保范围内的疾病的赔偿数额，主要体现在限制医疗费用上，这在限制医疗方法选择的条款上表现特别明显，将先进的费用更昂贵的医疗方法排除在外；如果是定额赔偿的情况下，将没有采用某种医疗方法的承保疾病排除在外，又达到了缩小承保范围的目的而免除责任。
三、关于限制医疗选择条款的效力分析
保险合同是定式合同，或者叫附合合同，合同由保险公司预先拟订，作为投保人的只能选择接受或拒绝，对合同的内容没有双方充分商议和讨论的自由，作为注释亦是合同的组成部分，如果不考虑一般人对专业的不懂的情形，合同的含义也很清楚，不存在含混不清的情况，但并不能说这些合同的约定就是合理合法，下面就对此类条款进行如下分析：
（一）、此类条款违反合同目的
当事人订立合同是为了达到一定的目的，合同的各个条款及其用语是达到合同目的的手段，确定合同用语乃至整个合同的内容自然须适合于的合同的目的⑨。《合同法》第一百二十五条明确规定了符合合同目的的原则。保险合同的目的是其保障性，对于保险人来说，是通过收取保险费，积累保险基金，保障投保人在遭受自然灾害或意外事故后生产或生活上的稳定；对于投保人来说是希望在发生自然灾害或意外事故造成其经济损失时，由保险人给予赔偿。在重大疾病保险合同中，投保人的投保目的无外乎是发生重大疾病时无钱支付医疗费而减轻经济责任，或者是疾病发生严重后果如丧失劳动能力、死亡等得到经济的补偿；合同的目的就是发生承保范围内的重大疾病时被保险人得到赔付。“重大疾病”按通常理解标准有二：一是以疾病来定义，该疾病危重有生命危险或会造成残疾的严重后果；二是从医疗费用来定义，该疾病医疗费用昂贵，非一般人所能负担。虽然保险合同只是列举了部分重大疾病承保，但只要这些疾病符合重大疾病的条件时，保险人就不能的医疗选择加以限制，更不能采用其它方法将其排除在外，否则就是违反了合同的目的。
（二）、侵害了被保险人的身体健康权
一方面，此类条款限制了医疗选择，也就限制了被保险人的医疗机会，最终是直接造成了被保险人的身体伤害，故意侵害他人身体的条款，就不应有法律效力；如果造成了伤害的后果，还应根据法律规定按侵权行为承担相应的法律责任。
另一方面，此类条款排除或限制保险人未来责任的合同条款，属于免责条款，如限制医方法选择条款，未采用特定犯法保险人免责；限制治愈程度条款，治愈程度超过保险人免责；在特定的医疗机构和特定的医生下治疗，即使该指定的机构不具备相应的医疗条件不具有相应资格的医生，但仍不能转院治疗；或者患了急性疾病只有等到特定的程度才能进行抢救，这些都将对被保险人造成人身伤害，按《合同法》第五十三条的规定，此类免责条款无效。
（三）、违反了法律关于格式条款的规定
《合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提醒对方注意免除或限制其责任的条款。作为一般人的投保人（即使是专业医生投保其身份仍是当作一般的人来看待的），不可能知道具体的各种疾病的定义、轻重和医疗方法，就是专业医生只是在其专业领域熟悉而不可能全部知悉，所以合同对重大疾病的一系列的限制，是利用一般人对专业的不可能知悉，首先就具有欺诈情形，违反了《合同法》第五十二条的规定。作为不懂医疗专业知识的被保险人，甚至不懂基本疾病的症状和含义的情况下，不可能在重大疾病发作的时候，要求医生采用某种医疗方法；这就等于要求每一个被保险人如果患了任何疾病（因为一般人不知道区分重大疾病和一般的疾病），就必须拿着保险合同让医生看，让医生诊断后查找是否属于承保范围内的疾病，如果属于就按照保险合同条款确定的医疗方法治疗，就是专业的医学书籍对疾病讲的是辩症施治、对症下药的原则，而保险条款扮演着比专业医疗书籍更加专业的角色指定特定的医疗方法。实践中，只有在动手术时医生要求病人或家属签字同意，医疗的方法都是医生决定的，不然医生不用施治就不成为医生了。因此这类条款又荒唐又好笑，排除了被保险人得到合理治疗的天经地义的权利，又违反了《合同法》第四十条关于排除对方主要权利的条款无效的规定。综上说明，不但没有公平确定当事人之间的权利和义务，亦无法采用合理的方式让不懂医学专业的投保人注意此类免除或限制其责任的条款，因此同时又违反了《合同法》第三十九条的规定，应认定此类条款无效；双方对此类条款发生争议时，也就应该根据《合同法》第四十一条的规定，作出不利于保险人的解释。
（四）、限制医疗选择的条款违反了民法和合同法的基本原则
首先此类条款没有公平合理确定双方的权利和义务，违反了民法的平等原则和公平原则；同时利用投保人对医疗专业知识的不可能知悉，具有欺诈的情形，又违反了民法的诚实信用原则和合同法的合同正义原则；保险人利用保险合同限制被保险人的医疗选择，可能致使得不到合理的治疗，违反了民法的权利滥用之禁止原则；同时，限制医疗选择，也就限制了新的医疗方法采用的可能，如上述的关于“冠状动脉搭桥手术”对治疗方法进行限制的解释，就直接限制了先进的微创手术的采用，限制了医疗先进科学技术的应用和发展，并且直接侵害了被保险人医疗权利和身体，同样违反了民法的公序良俗原则。
四、建议
（一）、立法建议
建议在保险法关于保险合同的规定中增加一条：“限制选择医疗方法、医疗机构、医生、医疗时间和治愈程度等限制被保险人基本权利的条款无效”。也许会说，既然可以从现行的法律中得出此类条款无效，为什么还要另行规定呢？实际上，象 《关于限制医疗选择的保险条款效力探讨(第2页)》
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（四）、限制治愈程度
一般看到“限制治愈程度”这个小标题就会感到不可思议，保险公司怎么可能会对承保疾病的治愈程度都进行限制呢？首先来看中国人寿条款注释2：脑中风，这是以疾病名称为定义的，即承保脑中风这种疾病，但其后面的解释为“认定仍遗留下列残障之一：（1）植物人状态；……”。即脑中风不能治愈到超过其残障要求，否则不赔；新华人寿的条款注释6即规定为“脑血管意外后遗症”，承保的为“后遗症”，即疾病的后果。也许有人会说我太苛求字面含义，中国人寿承保的实际上为脑中风疾病的后果。再看中国人寿条款注释8：“严重脑损伤：指因意外伤害造成的永久完全的功能性障碍”；太平洋人寿释义第（十九）严重头部外伤：“由于外来物理打击造成严重意外头部创伤导致永久神经系统功能缺损，并引起持续六周的神经功能障碍”；两者比较可以看出，太平洋人寿的只要求持续六周的功能障碍，而中国人寿的却要求永久完全的功能障碍，即障碍不能恢复，否则不予理赔。
保险公司制定此类条款，最根本的目的是尽量减少赔偿，表现方法上，一是缩小承保的范围，即限定一定的疾病范围，并尽量将各种疾病排除在外；但疾病范围太窄对投保人没有吸引力，便在明确规定的承保的疾病的范围下，利用一般的人对专业的不懂，加上各种条件予以限制。二是降低承保范围内的疾病的赔偿数额，主要体现在限制医疗费用上，这在限制医疗方法选择的条款上表现特别明显，将先进的费用更昂贵的医疗方法排除在外；如果是定额赔偿的情况下，将没有采用某种医疗方法的承保疾病排除在外，又达到了缩小承保范围的目的而免除责任。
三、关于限制医疗选择条款的效力分析
保险合同是定式合同，或者叫附合合同，合同由保险公司预先拟订，作为投保人的只能选择接受或拒绝，对合同的内容没有双方充分商议和讨论的自由，作为注释亦是合同的组成部分，如果不考虑一般人对专业的不懂的情形，合同的含义也很清楚，不存在含混不清的情况，但并不能说这些合同的约定就是合理合法，下面就对此类条款进行如下分析：
（一）、此类条款违反合同目的
当事人订立合同是为了达到一定的目的，合同的各个条款及其用语是达到合同目的的手段，确定合同用语乃至整个合同的内容自然须适合于的合同的目的⑨。《合同法》第一百二十五条明确规定了符合合同目的的原则。保险合同的目的是其保障性，对于保险人来说，是通过收取保险费，积累保险基金，保障投保人在遭受自然灾害或意外事故后生产或生活上的稳定；对于投保人来说是希望在发生自然灾害或意外事故造成其经济损失时，由保险人给予赔偿。在重大疾病保险合同中，投保人的投保目的无外乎是发生重大疾病时无钱支付医疗费而减轻经济责任，或者是疾病发生严重后果如丧失劳动能力、死亡等得到经济的补偿；合同的目的就是发生承保范围内的重大疾病时被保险人得到赔付。“重大疾病”按通常理解标准有二：一是以疾病来定义，该疾病危重有生命危险或会造成残疾的严重后果；二是从医疗费用来定义，该疾病医疗费用昂贵，非一般人所能负担。虽然保险合同只是列举了部分重大疾病承保，但只要这些疾病符合重大疾病的条件时，保险人就不能的医疗选择加以限制，更不能采用其它方法将其排除在外，否则就是违反了合同的目的。
（二）、侵害了被保险人的身体健康权
一方面，此类条款限制了医疗选择，也就限制了被保险人的医疗机会，最终是直接造成了被保险人的身体伤害，故意侵害他人身体的条款，就不应有法律效力；如果造成了伤害的后果，还应根据法律规定按侵权行为承担相应的法律责任。
另一方面，此类条款排除或限制保险人未来责任的合同条款，属于免责条款，如限制医方法选择条款，未采用特定犯法保险人免责；限制治愈程度条款，治愈程度超过保险人免责；在特定的医疗机构和特定的医生下治疗，即使该指定的机构不具备相应的医疗条件不具有相应资格的医生，但仍不能转院治疗；或者患了急性疾病只有等到特定的程度才能进行抢救，这些都将对被保险人造成人身伤害，按《合同法》第五十三条的规定，此类免责条款无效。
（三）、违反了法律关于格式条款的规定
《合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提醒对方注意免除或限制其责任的条款。作为一般人的投保人（即使是专业医生投保其身份仍是当作一般的人来看待的），不可能知道具体的各种疾病的定义、轻重和医疗方法，就是专业医生只是在其专业领域熟悉而不可能全部知悉，所以合同对重大疾病的一系列的限制，是利用一般人对专业的不可能知悉，首先就具有欺诈情形，违反了《合同法》第五十二条的规定。作为不懂医疗专业知识的被保险人，甚至不懂基本疾病的症状和含义的情况下，不可能在重大疾病发作的时候，要求医生采用某种医疗方法；这就等于要求每一个被保险人如果患了任何疾病（因为一般人不知道区分重大疾病和一般的疾病），就必须拿着保险合同让医生看，让医生诊断后查找是否属于承保范围内的疾病，如果属于就按照保险合同条款确定的医疗方法治疗，就是专业的医学书籍对疾病讲的是辩症施治、对症下药的原则，而保险条款扮演着比专业医疗书籍更加专业的角色指定特定的医疗方法。实践中，只有在动手术时医生要求病人或家属签字同意，医疗的方法都是医生决定的，不然医生不用施治就不成为医生了。因此这类条款又荒唐又好笑，排除了被保险人得到合理治疗的天经地义的权利，又违反了《合同法》第四十条关于排除对方主要权利的条款无效的规定。综上说明，不但没有公平确定当事人之间的权利和义务，亦无法采用合理的方式让不懂医学专业的投保人注意此类免除或限制其责任的条款，因此同时又违反了《合同法》第三十九条的规定，应认定此类条款无效；双方对此类条款发生争议时，也就应该根据《合同法》第四十一条的规定，作出不利于保险人的解释。
（四）、限制医疗选择的条款违反了民法和合同法的基本原则
首先此类条款没有公平合理确定双方的权利和义务，违反了民法的平等原则和公平原则；同时利用投保人对医疗专业知识的不可能知悉，具有欺诈的情形，又违反了民法的诚实信用原则和合同法的合同正义原则；保险人利用保险合同限制被保险人的医疗选择，可能致使得不到合理的治疗，违反了民法的权利滥用之禁止原则；同时，限制医疗选择，也就限制了新的医疗方法采用的可能，如上述的关于“冠状动脉搭桥手术”对治疗方法进行限制的解释，就直接限制了先进的微创手术的采用，限制了医疗先进科学技术的应用和发展，并且直接侵害了被保险人医疗权利和身体，同样违反了民法的公序良俗原则。
四、建议
（一）、立法建议
建议在保险法关于保险合同的规定中增加一条：“限制选择医疗方法、医疗机构、医生、医疗时间和治愈程度等限制被保险人基本权利的条款无效”。也许会说，既然可以从现行的法律中得出此类条款无效，为什么还要另行规定呢？实际上，象 《关于限制医疗选择的保险条款效力探讨(第2页)》
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