关于破解“看病难”的思考和建议

从未公开说过公共卫生不重要，但其财政资源的分配清楚告诉我们，公共卫生不是它关心的重点。 所谓政府卫生支出包括两大块，一块是卫生事业费，一块是卫生基建投资.政府对卫生工作还有其它项目的支出，但这两项是大头，其余的是小头。由于实行放权让利的财政包干制，政府财政收支占GDP 比重急剧下降，结果导致卫生支出占GDP比重一路下滑。卫生支出占财政总支出的比重狂跌不止，我县财政的卫生事业费支出更是保持20年不变。20年前政府补贴可满足全院所有人员11个月开资，而到目前连光给未进社保的退休人员开半年工资都不够。一打纲领不如一个行动，从政府过去20年的财政支出结构看，公共卫生的确一直不是其重点。 　　当然，我们并不是说，经济增长一定不会带来公共福利（包括公共卫生）的改善。当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，公共福利当然会得到改善。然而，当经济增长的成果为某些社会阶层独享时，不管增长的速度有多快，它都不可能改善全社会的公共福利状况。这样的例子举不胜举，早在七十年代就引起了发展研究学者的注意。只可惜，我们在过去二十年里埋头一心一意谋发展（实际上是一心一意谋经济增长），把别国惨痛的教训完全忘到了脑后。经济增长固然是硬道理，社会公正更是硬道理。前者只是手段，后者才是目的。手段要服从目的，决不能本末倒置，让目的服从手段。 　　对市场的迷信。卫生改革是从20世纪80年代开始的。当时面临的问题带有短缺经济的特征，如看病难、住院难、手术难.为了缓解供需矛盾，80年代卫生改革的重点是扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制。为此，政府相继推出了一系列鼓励扩大卫生服务供给的政策。如1980年国务院批转卫生部《关于允许个体医开业行医问题的请示报告》，1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作若干政策问题的报告》，1989年国务院批转《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》。随着卫生事业规模迅速扩大，医院装备质量明显改善，到八十年代末，城乡居民看病难、住院难、手术难的问题已基本解决。 　　九十年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再包揽过多；医疗机构改革的重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓合理的补偿机制；药品生产流通体制改革则着眼于引入竞争机制。在所有这些改革背后都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。 　　实际上，这个假设的后半部分是完全错误的。在公共卫生领域（即社会全体成员预防疾病、增进健康的事业），人们的行为具有很强的外部性（如为避免医院的收费，非典患者可能不去就医，结果把病毒传染给其他人）；而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称（如医生给患者开一些不必要的药、或高价的药）。既使按照市场经济的理论，这两个领域也充满了市场失灵.大多数发达的市场经济国家之所以避免让市场力量支配医疗卫生领域，道理就在于此。在发达国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的。政府承担的份额在70%。我国在改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为36%，本来就不高；到1990年，下降到25%；到2000年，下降到14.9%。这意味着，在20年时间里，政府预算卫生支出比重平均以每年1个百分点的速度下降。与此同时，社会支出的份额（公费医疗经费）也从44%下降到24.5%。反过来，居民个人医疗卫生支出的比重节节攀升。从农村说，合作医疗取消之后，农民的医疗费用是100％由个人承担。换句话说，过去这些年我国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。怪不得老百姓觉得医疗卫生的负担越来越重。 　　与其它国家进行比较，我们发现，我国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一。以前，有些人总是以我国是发展中国家来反对政府对医疗卫生包揽太多.，这种托词实际上没有任何道理。2000年我国卫生总费用占国内生产总值的5.3%，略高于世界卫生组织规定的5%的下限。其中居民个人支出部分占60.6%，而这一比例在发达国家是27%。既使排除发达国家，这个比重在其它国家也低得多，包括最不发达国家。如果世界上最穷的国家都能由政府负担近六成的医疗卫生费用，经济欣欣向荣的中国有什么理由做不到呢？ 　　对经济增长和市场的迷信造成了指导思想的偏差。如果说在八十年代，指导思想的偏差还没有明显后果的话，随着时间的推移，其恶果已越来越明显。结果，虽然经济繁荣了，种种危机却此起彼伏。具体到公共卫生领域，前一种迷信导致了政府失职，即该由政府承担的责任政府没有承担起来；后一种迷信导致了市场失灵，即市场对医疗卫生资源的配置既违反公平原则，也效率低下。     2，重医疗、轻预防：卫生防疫体系不堪一击 　　新中国成立以后，在很长时期里，政府把医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。当时的口号是预防为主.通过一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本的医疗技术，我国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造了名满天下的中国模式。广大居民，尤其是农民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务。基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。 　　然而，进入20世纪80年代以后，过去成功的模式被人贴上了平均主义和低水平的标签，医疗卫生工作的重点也悄然从农村移向城市、从重预防移向重医疗，从低成本移向高科技――高成本。虽然政府口头上仍强调预防第一，但实际上，城市的医疗才是第一。医院购买昂贵的大型医疗设备的费用比较容易得到政府批准。在过去十几年里，卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。我们县医院的设备配置水平没有大城市医院那么高，医疗仪器也得到较大改善，医院提高了对疑难病征的诊断水平，降低了误诊率。这当然是应该肯定的。但是，对高科技的迷信导致大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。事实上，我国一些大城市的卫生资源占有量己经达到和超过发达国家的水平。 　　与此形成鲜明对

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